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急性心肌梗死 心血管内科


一、概述:
        急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。
       临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。按梗死范围,心肌梗死可分为透壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死两类。按病变发展过程,心肌梗死可分为急性心肌梗死与陈旧性心肌梗死。

二、症状:
      1.先兆症状
  急性心肌梗死约2/3病人发病前数天有先兆症状,最常见为心绞痛,其次是上腹疼痛,胸闷憋气,上肢麻木,头晕,心慌,气急,烦躁等,其中心绞痛一半为初发型心绞痛,另一半原有心绞痛,突然发作频繁或疼痛程度加重,持续时间延长,诱因不明显,硝酸甘油疗效差,心绞痛发作时伴有恶心,呕吐,大汗,心动过速,急性心功能不全,严重心律失常或血压有较大波动,同时心电图示ST段一时性明显抬高或压低,T波倒置或增高,应警惕近期内发生心肌梗死的可能,发现先兆,及时积极治疗,有可能使部分病人避免发生心肌梗死。
  2.发作时症状
   (1)疼痛:是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状,典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区,向左肩,左臂放射,疼痛有时在上腹部或剑突处,同时胸骨下段后部常憋闷不适,或伴有恶心,呕吐,常见于下壁心肌梗死,不典型部位有右胸,下颌,颈部,牙齿,罕见头部,下肢大腿甚至脚趾疼痛,疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛,或为紧缩感,烧灼样疼痛,常伴有烦躁不安,出汗,恐惧,或有濒死感,持续时间常大于30min,甚至长达10余小时,休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。
  少数急性心肌梗死病人无疼痛,而是以心功能不全,休克,猝死及心律失常等为首发症状,无疼痛症状也可见于以下情况:
  ①伴有糖尿病的病人。
  ②老年人。
  ③手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者。
  ④伴有脑血管病的病人。
  ⑤脱水,酸中毒的病人。
   (2)全身症状:主要是发热,伴有心动过速,白细胞增高和红细胞沉降率增快等,由于坏死物质吸收所引起,一般在疼痛发生后24~48h出现,程度与梗死范围常呈正相关,体温一般在38℃上下,很少超过39℃,持续1周左右。
   (3)胃肠道症状:疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心,呕吐和上腹胀痛,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低,组织灌注不足等有关,肠胀气亦不少见,重症者可发生呃逆。
  (4)心律失常:见于75%~95%的病人,多发生在起病1~2周内,而以24h内最多见,可伴乏力,头晕,昏厥等症状,室性心律失常最为多见,尤其是室性过早搏动,若室性过早搏动频发(5次/min以上),成对出现或呈短阵室性心动过速,多源性或落在前一心搏的易损期(RonT)时,常预示即将发生室性心动过速或心室颤动,一些病人发病即为心室颤动,可引起心源性猝死,加速性室性自主心律也时有发生,各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见,严重者可为完全性房室传导阻滞,室上性心律失常则较少见,多发生在心力衰竭者中,前壁心肌梗死易发生室性心律失常;下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞;前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时,说明梗死范围广泛,且常伴有休克或心力衰竭,故情况严重,预后较差。
  (5)低血压和休克:疼痛期中常见血压下降,若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态,如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,病人烦躁不安,面色苍白,皮肤湿冷,脉细而快,大汗淋漓,尿量减少(<20ml/h),神志迟钝,甚至昏厥者则为休克的表现,休克多在起病后数小时至1周内发生,见于20%的病人,主要是心源性,为心肌广泛(40%以上)坏死,心排血量急剧下降所致,神经反射引起的周围血管扩张为次要因素,有些病人尚有血容量不足的因素参与,严重的休克可在数小时内死亡,一般持续数小时至数天,可反复出现。
  (6)心力衰竭:发生率30%~40%,此时一般左心室梗死范围已>20%,为梗死后心肌收缩力明显减弱,心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致,主要是急性左心衰竭,可在发病最初数天内发生或在疼痛,休克好转阶段出现,也可突然发生肺水肿为最初表现,病人出现胸部压闷,窒息性呼吸困难,端坐呼吸,咳嗽,咳白色或粉色泡沫痰,出汗,发绀,烦躁等,严重者可引起颈静脉怒张,肝大,水肿等右心衰竭的表现,右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现,伴血压下降。  

三、预防保健:
      1、血脂异常、糖尿病、高血压、腹型肥胖是发生心梗的最主要因素,一般一年做一次预测性检查,但对于已经发生过心梗的病人,为预防再次心梗的发生,可能半年甚至更短的时间就要做一次检查,将危险降到最低点。
     2、为了预防血栓形成,除了积极治疗原发疾病和调节生活方式外,很关键的是进行抗栓治疗,心脏梗塞病人长期口服小剂量的阿司匹林0.05~0.3g/d或双嘧达莫50mg3次/d对抗血小板的聚集和粘附,被认为有预防心肌梗塞复发的作用。
     3、绝对不搬抬过重的物品。搬抬重物时必然弯腰屏气,这对呼吸、循环系统的影响与用力屏气大便类似,是老年冠心病人诱发心梗的常见原因。
洗澡要特别注意。不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。水温最好与体温相当,水温太热可使皮肤血管明显扩张,大量血液流向体表,可造成心脑缺血。洗澡时间不宜过长,洗澡间闷热且不通风,在这样环境中人的代谢水平较高,极易缺氧、疲劳,老年冠心病人更是如此。冠心病程度较严重的病人洗澡时,应在他人帮助下进行。
      4、气候变化时要当心。在严寒或强冷空气影响下,冠状动脉可发生痉挛并继发血栓而引起急性心肌梗死。气候急剧变化,气压低时,冠心病病人会感到明显的不适。国内资料表明,持续低温、大风、阴雨是急性心肌梗死的诱因之一。所以每遇气候恶劣时,冠心病病人要注意保暖或适当加服硝酸甘油类扩冠药物进行保护。
      5、及时而积极地治疗先兆症状先兆症状的出现可能为心肌梗塞濒临的表现。宜建议病人住院,及时而积极地按治疗心肌梗塞的措施处理,可减少这些病人发生心肌梗塞的机会。
      护理措施:第一周完全卧床休息,加强护理,帮助病人吃饭、洗脸、翻身、使用便器。病人进食不宜过饱,食物以易消化、含较少脂肪而少产气者为宜,限制钠的摄入量,要给予必需的热量和营养。保持大便通畅,但大便时不宜用力,如便秘可给予缓泻剂。第二周可在床上起坐,逐步离床,在床旁站立和在室内缓步走动。近年来有人主张病人早期(在第一周)即开始下床活动,但病重或有并发症的病人,卧床时间不宜太短。康复治疗:出院前谨慎地进行心电图运动负荷试验、核素或超声左心室射血分数测定、选择性冠状动脉造影,有助于选择进一步的治疗措施(药物选用、PTCA或CABG)和安排康复治疗。后者由专门医师根据病人的心脏功能和体力情况,安排合适的运动(步行、体操、太极拳等),促进体力的恢复。饮食:心肌梗死患者以流质饮食为主,可予少量菜水、去油过滤肉汤、红枣泥汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉、口服补液等。


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