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心绞痛 心血管内科

一、概述:


      心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足,心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,可伴有其他症状,疼痛主要位于胸骨后部,可放射至心前区与左上肢,常发生于劳动或情绪激动时,持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性,多数病人在40岁以上,劳累、情绪激动,饱食、受寒、阴雨天气,急性循环衰竭等为常见的诱因。
二、症状:

(一)性质心绞痛应是压榨紧缩,压迫窒息,沉重闷胀性疼痛,而非刀割样尖锐痛或抓痛,短促的针刺样或触电样痛,或昼夜不停的胸闷感觉,其实也并非“绞痛”,在少数病人可为烧灼感,紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感,疼痛或不适感开始时较轻,逐渐增剧,然后逐渐消失,很少为体位改变或深呼吸所影响。

(二)部位疼痛或不适外常位于胸骨或其邻近,也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处,但极少在咽部以上,有时可位于左肩或左臂,偶尔也可伴于右臂,下颌,下颈椎,上胸椎,左肩胛骨间或肩胛骨上区,然而位于左腋下或左胸下者很少,对于疼痛或不适感分布的范围,病人常需用整个手掌或拳头来批示仅用一手指的指端来指示者极少。

(三)时限1~15分钟,多数3~5分钟,偶有达30分钟的(中间综合征除外),疼痛持续仅数秒钟或不适感(多为闷感)持续整天或数天者均不似心绞痛。

(四)诱发因素以体力劳累为主,其次为情绪激动,登楼,平地快步走,饱餐后步行,逆风行走,甚至用力大便或将臂举过头部的轻微动作,暴露于寒冷环境,进冷饮,身体其他部位的疼痛,以及恐怖,紧张,发怒,烦恼等情绪变化,都可诱发,晨间痛阈低,轻微劳力如刷牙,剃须,步行即可引起发作;上午及下午痛阈提高,则较重的劳力亦可不诱发,在体力活动后而不是在体力活动的当时发生的不适感,不似心绞痛,体力活动再加情绪活动,则更易诱发,自发性心绞痛可在无任何明显诱因下发生。

(五)硝酸甘油的效应

舌下含有硝酸甘油片如有效,心绞痛应于1~2分钟内缓解(也有需5分钟的,要考虑到病人可能对时间的估计不够准确),对卧位型心绞痛,硝酸甘油可能无效,在评定硝酸甘油的效应时,还要注意病人所用的药物是否已经失效或接近失效。

三、并发症:

可出现心肌梗死,致命性心律失常或心力衰竭等并发症。

1、心律失常

变异型心绞痛易引起心律失常的原因是冠状动脉痉挛,血管突然闭塞,心肌缺血及血流再灌注后形成复极不一致的折返和心肌电不稳定,缺血时间越长,ST段抬高越明显,越易发生心律失常,诱发冠状动脉痉挛的原因有大量吸烟,酗酒及感染等,因冠脉痉挛多发生于冠状动脉病变的基础上,所以应积极预防危险因素,如:戒烟,降脂,降血压,降血糖等,冠脉痉挛不仅能诱发严重心律失常,而且可发生心肌梗死导致猝死,临床上应该引起高度重视,普通心电图有时很难捕捉到心律失常,动态心电图及心电监护多能提供心律失常的证据,因此对变异型心绞痛的患者初期要严密监测心电情况,早期发现恶性心律失常,及早处理,防止猝死的发生。

2、心肌梗死

由于冠状动脉急性闭塞,血流中断,引起严重而持久的缺血性心肌坏死,临床表现呈突发性,剧烈而持久的胸骨后疼痛,特征性心电图动态衍变及血清酶的增高,可发生心律失常,心力衰竭,休克等合并症,常可危及生命,约半数以上的急性心肌梗死病人,在起病前1~2天或1~2周有前驱症状,最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型,或继往无心绞痛,突然出现长时间心绞痛,疼痛典型的心肌梗死症状包括突然发作剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛,休息和含硝酸甘油不能缓解,常伴烦躁不安,出汗,恐惧或濒死感;少数病人无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭;部分病人疼痛位于上腹部,被误认为胃穿孔,急性胰腺炎等急腹症,脑卒中样发作可见于年龄大的患者,全身症状:发热,白细胞增高,血沉增快;胃肠道症状:多见于下壁梗死病人;心律失常:见于75%~95%病人,发生在起病的1~2周内,而以24小时内多见,前壁心肌梗死易发生室性心律失常,下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞;心力衰竭:主要是急性左心衰竭,在起病的最初几小时内发生,发生率为32%~48%,表现为呼吸困难,咳嗽,紫绀,烦躁等症状。

3、心力衰竭

也称充血性心力衰竭或心功能不全,心脏因疾病,过劳,排血功能减弱,以至排血量不能满足器官及组织代谢的需要,主要症状是呼吸困难,喘息,水肿等,心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭,左心衰竭主要表现为疲倦乏力,呼吸困难,初起为劳力性呼吸困难,终而演变为休息时呼吸困难,只能端坐呼吸,阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现,多于熟睡之中发作,有胸闷,气急,咳嗽,哮鸣,特别严重的可演变为急性肺水肿而表现剧烈的气喘,端坐呼吸,极度焦虑和咳吐含泡沫的粘液痰(典型为粉红色泡沫样痰),紫绀等肺部郁血症状,右心衰竭主要表现为下肢水肿,颈静脉怒张,食欲不振,恶心呕吐,尿少,夜尿,饮水与排尿分离现象等,主要体征是肺底湿性罗音或全肺湿性罗音,肺动脉瓣第二音亢进,奔马律与交替脉,肝肿大,肝颈回流阳性,X线检查以左心室或左心房增大为主,实验室检查则左心衰竭有臂舌时间延长,飘浮导管测定肺动脉毛细血管楔嵌压增高;右心衰竭有臂肺时间延长,静脉压明显增高。

四、预防保健:

不吸烟。只食用少量的牛油、奶油及各种油腻食物。吃大量水果及蔬菜,但饮食要维持平衡均匀。减少盐的摄食量。定时检查身体并遵照医嘱。配合吃些药和保健品,吃些能治疗心脑血管疾病的,如天草丹参保心茶。经常运动,必须以渐进的方式来开始实行你的运动计划。应付精神压力,寻求各种途径来调解生活上的压力。可以培养嗜好或通过运动来松懈日常生活中的紧张情绪。还有就是要控制高血压、高胆固醇血症和糖尿病这类诱发心绞痛的因素。

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