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急性胰腺炎 普外科

一、概述


      急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是比较常见的一种急腹症,其发病率占急腹症的第3~5位。其中80%以上的病人病情较轻,即急性水肿性胰腺炎,可经非手术治愈,基本上是一种内科病。10%左右的病人属于重症胰腺炎,即急性出血性坏死性胰腺炎,胰腺的炎症已非可逆性或自限性,常须手术治疗,应视为外科病。由于对急性胰腺炎的认识较前深入,诊断技术和治疗方法更有了较大的发展,已成为外科医生很感兴趣的问题,同时因病死率仍居高不下,达30%~60%,且易发生各种严重合并症,对医生是一个严峻的挑战。

二、症状
       l.症状
  (1)腹痛:95%以上的患者均有不同程度的腹痛。多数发作突然,疼痛剧烈。但老年体弱者腹痛可不突出。少数患者无腹痛或仅有胰区压痛,称为无痛性急性胰腺炎。发病初期,腹痛一般位于上腹部,其范围常与病变的范围有关。腹痛以剑突下区为最多,右季肋部次之,左季肋部第三,全腹痛约6%。如病变主要在胰头部。腹痛偏右上腹,并可向右肩或右背部放射;病变主要在胰颈和体部时,腹痛以上腹和剑突下为著;尾部病变者,腹痛以左上腹为突出,并可向左肩背部放射;病变累及全胰时,呈上腹部束腰带样痛,可向背部放射。随着炎症发展,累及腹膜,扩大成弥漫性腹炎时,疼痛可涉及全腹,但仍以上腹部为著。
  胰腺的感觉神经为双侧性支配,头部来自右侧,尾部来自左侧,体部则受左右两侧神经共同支配。Bliss用电刺激人的胰头产生由剑突下开始至右季肋部移行的疼痛,刺激胰体部仅产生剑突下区痛,刺激胰尾部则产生剑突下开始向左季肋部移行的疼痛。急性胰腺炎的疼痛除与胰腺本身病变范围有关外,还与其周围炎症涉及范围有关。
  腹痛的性质和强度大多与病变的严重程度相一致。水肿型胰腺炎多为持续性疼痛伴阵发性加重,常可忍受,因有血管痉挛的因素存在,可为解痉药物缓解。出血坏死型胰腺炎多为绞痛和刀割样痛。不易被一般解痉剂缓解。进食后促进消化酶分泌,可使疼痛加重。仰卧时加重。患者常取屈髋侧卧位或弯腰前倾坐位,藉以缓解疼痛。当腹痛出现阵发性加重时,患者表现为扭转翻滚。不堪忍受(此与心绞痛不同,后者多采取静态仰卧位,鲜见翻滚者)。腹痛可在发病一至数日内缓解,但此并不一定是疾病缓解的表现,甚或是严重恶化的标志。腹痛原因主要是胰腺水肿引起的胰腺肿胀,被膜受到牵扯,胰周炎性渗出物或腹膜后出血浸及腹腔神经丛,炎性渗出物流注至游离腹腔引起的腹膜炎以及胰管梗阻或痉挛等。
  (2)恶心呕吐:2/3的患者有此症状,发作频繁。早期为反射性,内容为食物、胆汁;晚期是由于麻痹性肠梗阻引起,呕吐物为粪样。
  (3)腹胀;在重型者中,由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起麻痹性肠梗阻,致肠道积气、积液,引起腹胀。
  (4)黄疸:约20%的患者于病后1~2日出现不同程度的黄疸。其原因可能为胆管阻塞,或肿大的胰头压迫胆总管下端,或肝功受损。黄疸越重,提示病情越重,预后不良。
  (5)发热:多为中度热,即38~39℃,一般3~5日后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降,提示胰腺感染或脓肿形成,并出现中毒症状。严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。
  (6)手足抽搐:为血钙降低所致。系进入腹腔的脂肪酶作用,使大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化分解为甘油和脂肪酸,后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙,因而血钙下降。如血钙<1.98mmol/L(8mg%),则提示病情严重,预后差。
  (7)休克;多见于急性出血坏死型胰腺炎,由于腹腔、腹膜后大量渗液、出血,肠麻痹、肠腔内积液,呕吐致体液丧失,引起低血容量性休克。另外,吸收大量蛋白质分解产物,导致中毒性休克的发生,主要表现烦躁、冷汗、口渴、四肢厥冷、脉细、呼吸浅快、血压下降、少尿,严重者出现发绀、呼吸困难、谵妄、昏迷、脉快、血压测不到、无尿、BUN>100mg%、肾功衰竭等。
  (8)急性呼吸衰竭:其临床特点是突然发生进行性呼吸窘迫、过度换气、发绀、焦急、出汗等,常规氧疗法不能使之缓解。
  (9)急性肾功能衰竭:重症急性胰腺炎者,23%可出现急性肾功能衰竭,病死率高达80%。其发生原因与低血容量、休克和胰激肽的作用有关。胰酶引起血凝异常,出现高凝状态,产生微循环障碍,导致肾缺血,缺氧。
  (10)循环功能衰竭:重症胰腺炎可引起心力衰竭与心律失常,后者可酷似心肌梗死。
  (11)胰性脑病:发生率约5.9%~11.9%,表现为神经精神异常、定向力缺乏、精神混乱,伴有幻想、幻觉、躁狂状态等,常为一过性,可完全恢复正常,也可遗留精神异常。
  2.体征
  (1)腹部压痛及腹肌紧张:其范围在上腹或左上腹部,由于胰腺位于腹膜后,故一般较轻。轻型者仅有压痛,不一定有肌紧张,部分病例左肋脊角处有深压痛。当重型者腹内渗出液多时,则压痛、反跳痛及肌紧张明显,范围亦较广泛,但不及溃疡穿孔那样呈“板状腹”。
  (2)腹胀:重型者因腹膜后出血刺激内脏神经,引起麻痹性肠梗阻,使腹胀明显,肠鸣音消失,呈现“安静膜”,渗出液多时可有移动性浊音。腹腔穿刺可抽出血性液体,且淀粉酶含量甚高,对诊断很有意义。
  (3)腹部包块:部分重型者,由于炎症包裹粘连,渗出物积聚在小网膜腔等部位,导致脓肿形成或发生假性胰腺囊肿,在上腹可扪及界限不清的压痛性包块。
  (4)皮肤淤斑:部分患者脐周皮肤出现兰紫色淤斑(Cullen征)或两侧腰出现棕黄色淤斑(GreyTurber征),此类淤斑在日光下方能见到,故易被忽视。其发生乃胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致,是一晚期表现。

三、预防保健
       急性胰腺炎有反复发作的趋势,预防措施包括去除病因和避免诱因,例如戒酒,不暴饮暴食,治疗高脂血症等,胆石症在急性胰腺炎的发病中起重要作用,因此有急性胰腺炎发作病史的胆石症病人应择期行胆囊切除和胆总管探查术。
       急性胰腺炎的患者在治疗出院之后的日常生活饮食一定要尽量避免煎炸油腻性较强的食物,前期应该以流质半流质的食物为主,比如:1.多喝一些营养的粥类和汤类,这样更加有利于身体的康复。2.急性胰腺炎的患者在治疗出院之后可能还会变现为轻微的呕吐恶心,这时候更应该在饮食方面注意。做饭的时候尽量采取蒸煮、凉拌的方式,食用油的选择也应该以植物性为主。3.急性胰腺炎的患者出院之后一定要避免辛辣的食物,并且烟酒一定是在完全的痊愈之后不能碰的,烟酒不仅仅是对人体的胰腺危害都是非常大的。

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