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胎盘早剥 产科

一、概述


      妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症,具有起病急、进展快,若处理不及时,可危及母儿生命。国内报道的发生率为4.6‰~21‰,国外的发生率为5.1‰~23.3‰。发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关。有些轻型胎盘早剥于临产前可无明显症状,只在产后检查胎盘时,发现早剥处有凝血块压迹,此类患者易被忽略。

二、胎盘早剥的症状

      1.轻型以外出血为主,胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3,分娩期多见。主要症状为阴道流血,量较多,色暗红,伴轻度腹痛或无腹痛,贫血体征不显著。若在分娩期则产程进展较快。腹部检查:子宫软,宫缩有间歇,子宫大小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心率多正常,若出血量多胎心可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。有的病例症状与体征均不明显,仅在检查胎盘母体面时发现凝血块及压迹才诊断胎盘早剥。
  2.重型以内出血和混合性出血为主,胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3,有较大的胎盘后血肿,多见于重度妊高征,主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛,疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关,严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等休克征象。可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水,贫血程度与外出血量不相符。腹部检查:子宫硬如板状,有压痛,以胎盘附着处最著,若胎盘附着于子宫后壁,则子宫压痛不明显,但子宫比妊娠周数大,宫底随胎盘后血肿增大而增高。偶见宫缩。子宫多处于高张状态,子宫收缩间歇期不能放松,因此胎位触不清楚。若剥离面超过胎盘面积的1/2,胎儿因缺氧死亡,故重型患者的胎心多已消失。
  并发症:
  (一)弥散性血管内凝血(DIC)
  重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者可能发生DIC,出现皮下、黏膜、注射部位出血,子宫出血不凝或较软的凝血块,还可出现血尿、咯血及呕血现象,对胎盘早剥患者从入院到产后,均应密切观察,结合化验,积极防治。
  (二)产后出血
  子宫胎盘卒中可引起子宫收缩乏力而导致产后出血,一旦发生DIC,产后出血不可避免,且多较严重,必须提高警惕。1
  (三)急性肾功能衰竭
  胎盘早剥由于失血过多、休克以及发生DIC,均严重影响肾血流量,造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死,出现急性肾功能衰竭。伴妊高征的胎盘早剥在肾脏病变的基础上肾血流量更加减少,更易发生肾功能衰竭。
  (四)胎儿宫内死亡
  胎盘早剥面积超过胎盘面积的1/2时,胎儿多因缺氧死亡。
  分型:
  1.根据出血特点分型胎盘早剥可分为显性出血型、隐性出血型及混合性出血型。
  (1)显性出血型:约占80%。胎盘剥离面的位置大多偏离胎盘中央,故胎盘后方的出血易于冲开胎盘边缘及胎膜,经子宫颈外流而表现为阴道流血。一般仅部分胎盘早剥,且并发症少而轻。
  (2)隐性出血型:约占20%。胎盘剥离大多起自胎盘中央,出血积聚于胎盘后方或宫腔,无阴道流血。胎盘剥离面积往往较大,甚至完全剥离而伴有严重并发症。
  (3)混合性出血型:既有显性出血又有隐性出血。一般先有内出血,后因胎盘后方积血过多,血液冲开胎盘边缘及胎膜,经子宫颈口外流而有外出血。由于病情发展至如此严重程度才就诊者很少,故而发病率不高。并发症轻重取决于内出血量及病因。
  2.目前我国采用Sher分度,依据病情严重程度,将胎盘早剥分为三度。
  I度:盘剥离面小,无腹痛或腹痛轻微,贫血体征不明显;子宫软,大小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心正常;产后见胎盘母体面有凝血块及压迹,多见于分娩期。
  Ⅱ度:突发持续性腹痛、腰酸或腰背痛,疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或流血量不多,贫血程度与阴道流血量不相符。检查可见子宫大于妊娠周数,宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显(胎盘位于后壁则不明显),宫缩有间歇,胎位可查及,胎儿存活。
  Ⅲ度:胎盘剥离面超过胎盘面积的l/2,临床表现较Ⅱ度加重。患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。检查可见子宫硬如板状,宫缩间歇时不能放松,胎位触不清,胎心消失。

三、胎盘早剥的保健
    1、维持正常的血容量严密观察血压、脉搏、面色、阴道出血、腹痛的情况,注意有无失血性休克。建立静脉通路,确保液体输入。禁止肛查,慎作阴道检查,以防再次的大出血。
  2、缓解缺氧观察宫缩和胎儿,防止胎儿缺氧,绝对卧床休息,取左侧卧位,给予间断或连续性吸氧,从而改善胎盘血液供应情况,增加胎儿供氧,减少出血机会。定时的测量宫底高度和腹围的大小,宫体压痛的范围和程度,密切观察胎心、胎动,若发现子宫板状并有压痛,胎心音胎位不清,提示病情严重应立即处理。
  3、治疗配合护理协助终止妊娠预防产后出血
  (1)经阴道分娩者应先行人工破膜,缓慢流出羊水,缩减子宫的容积,并用腹带包裹腹部,压迫局部使胎盘不再继续剥离,也能促进子宫收缩,加速产程,产程中继续监测血压、脉搏、宫底的高度、压痛,阴道出血和胎心音。
  (2)估计在短时间内不能结束分娩者或产程无进展,胎儿有宫内窘迫者,宜迅速行剖宫产,并及时抢救。
  (3)分娩后注意观察凝血功能障碍及产后大出血的并发症产生,尤其注意全身出血倾向、阴道出血及血液不凝的现象,并配合做好血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等测定。
  (4)子宫—胎盘卒中者,经治疗无效者,应做好子宫全切除手术准备工作。
  4、预防感染、心理护理。

四、胎盘早剥的预防
      加强产前检查,积极预防与治疗妊高征;对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理;妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤;胎位异常行外倒转术纠正胎位时,操作必须轻柔;处理羊水过多或双胎分娩时,避免宫腔内压骤然降低。

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