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羊水栓塞 产科

一、概述 

 
      羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克,弥散性血管内凝血,肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。发病率为4/10万~6/10万,羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质(胎儿毳毛,角化上皮,胎脂,胎粪)和促凝物质进入母体血液循环引起。近年研究认为,羊水栓塞主要是过敏反应,是羊水进入母体循环后,引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应,故建议命名为“妊娠过敏反应综合征”,是产科发病率低而病死率极高的并发症,产妇病死率达80%以上,羊水栓塞起病急,病势凶险,多于发病后短时间死亡。

二、羊水栓塞的症状

       羊水栓塞的典型临床经过可分三个阶段。
  1.休克由肺动脉高压引起的心力衰竭、急性循环呼吸衰竭及变态反应引起的休克,分娩过程中一般发生在第一产程末、第二产程宫缩较强时,有时也发生在胎儿娩出后短时间内。开始出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状,继而出现呛咳、呼吸困难、紫绀,肺底部出现湿啰音,心率加快,面色苍白、四肢厥冷,血压下降等。严重者发病急骤,甚至没有先兆症状,仅惊叫一声或打一哈欠,血压迅速下降或消失,产妇多于数分钟内迅速死亡。
  2.出血期产后有大量持续不断的阴道流血,血不凝,即使宫缩良好流血也不会停止,同时全身有广泛出血倾向,皮肤、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道、切口创面以及穿刺部位等处广泛出血和出现瘀斑、瘀点。
  3.急性肾功能衰竭羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。典型病倒按顺序出现,但有时并不全出现,不典型者仅有阴道流血和休克,也有休克和出血的同时合并少尿、无尿者。钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷。
  典型病例中以上临床表现按顺序出现,但有时并不全部出现,存在个体差异。有些患者以严重的急性DIC为首发症状,有些患者因病情较轻或处理及时可不出现明显的临床表现。胎儿娩出前发病者以肺动脉栓塞、肺动脉高压、心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧为主要特征。胎儿娩出后发病者以出血及血液凝固障碍为主要表现,较少有心肺功能衰竭表现。

三、羊水栓塞的预防
      如能注意以下数项,则对于预防羊水栓塞有利。
  1、禁用人工剥膜术,宫缩间隙期,采用针刺人工破膜术。
  2、避免高张性子宫收缩
  (1)避免按压宫底迫使胎儿娩出的不规范操作。
  (2)严格掌握使用缩宫素催产的指征,用药应从小剂量开始(2mU/min),专人监护,专用记录,根据宫缩,胎儿,宫颈扩张和头盆关系,调整用药浓度,最大剂量<20mU/min。
  (3)小剂量米索前列腺醇(25~50μg)促宫颈成熟和计划分娩,必要时每6小时重复1~2次,严密监测产程。
  3、掌握阴道助产指征,操作规范,若出血,血不凝,难于控制,应警惕羊水栓塞。
  4、临产或破膜后出现宫缩过强,排除梗阻性难产后,估计短时间不能分娩时,可用哌替啶肌注,或点滴硫酸镁减弱宫缩强度。
  5、严格掌握剖宫产指征,手术操作规范,轻柔,切开子宫后先吸尽羊水再娩出胎盘,如有大血窦裸露应钳夹闭合之。
  6、中期妊娠钳刮时,应先破膜,羊水流尽再钳刮。
  7、对死胎,胎盘早期剥离等情况,应严密观察。
  8.避免产伤,子宫破裂,子宫颈裂伤等。

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