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小儿腹泻 普通儿科

一、概述


     在未明确病因前,大便性状改变与大便次数比平时增多,统称为腹泻病(diarrhealdisease)。腹泻病是多病因、多因素引起的一组疾病,是儿童时期发病率最高的疾病之一,是世界性公共卫生问题,全球大约每年至少10亿人次发生腹泻,根据世界卫生组织调查,每天大约1万人死于腹泻。在我国,腹泻病同样是儿童的常见病,平均每年每个儿童年发病3.5次,其死亡率为0.51%。因此,对小儿腹泻病的防治十分重要。

二、症状

      新生儿每天排便4~6次,母乳喂养儿排便次数更多,大便呈泡沫状,尤其是在添加辅食前。如果婴儿有食欲不振、呕吐、体重下降、体重不增或血便应加以注意。不同病因引起的腹泻,临床表现和临床过程各有其特点。故在腹泻病诊断程序中需考虑病程、疾病轻重及可能的病原。
  1.按病程分期
  (1)急性腹泻:病程在2周以内。
  (2)迁延性腹泻:病程2周~2个月。
  (3)慢性腹泻:病程在2个月以上。
  2.按病情分类腹泻的共同临床表现:
  (1)非感染性因素和非侵袭性细菌感染引起的腹泻:
  1)轻型:无脱水及中毒症状,仅表现胃肠道症状。多为饮食因素及肠道外感染所致。主要表现为食欲不振,偶有溢乳或呕吐,大便次数略为增多,每次大便量不多,稀薄,呈黄色或黄绿色,有酸味,常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。大便镜检可见脂肪滴。
  2)中型:有轻至中度脱水或有轻度中毒症状。肠道内感染比较多见,多由肠道内病毒或非侵袭性细菌感染引起。起病可急可缓,有溢奶、呕吐,大便每天10次以内,稀薄,呈黄色或黄绿色,稍有酸味,可有低热,如呕吐、腹泻加重则出现轻至中度脱水症状或轻度中毒症状。
  3)重型:有重度脱水或有明显中毒症状。多数由肠道内感染引起,也可由轻型或中型逐渐加重发展而来。常急性起病,主要表现严重的胃肠道症状和呕吐、腹泻造成明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状。患儿全身情况较差,高热或体温不升,常有烦躁不安,进而精神萎靡、嗜睡、面色苍白、意识模糊,甚至休克、昏迷。
  胃肠道症状:腹泻转成重型时,腹泻频繁,大便每10余次至数10次,多数为10~20次,大便水分增多,为黄色水样或蛋花样便,含有少量黏液,少数患儿也可有少量血便,每次大便量自数毫升至数十毫升不等。镜下可见多数脂肪球,严重者偶见红细胞及少量白细胞。患儿食欲低下,常有呕吐,个别严重者可吐咖啡色液体,体重很快下降,明显消瘦。
  水、电解质及酸碱平衡紊乱:由于腹泻与呕吐使体液丢失及摄入量不足,使体液总量尤其细胞外液量减少,导致不同程度的(轻、中、重度)脱水。由于腹泻患儿丢失的消化道液中所含水和电解质的比例不同,从而引起体液渗透压的改变,即等渗、低渗或高渗性脱水,从而呈现不同的临床表现。
  代谢性酸中毒:发生原因有:①腹泻时丢失大量碱性物质;②进食少,肠吸收不良,摄入热卡不足,使脂肪分解增加,酮体生成增多;③脱水时血容量减少,血液浓缩使血流缓慢,组织灌注不良和缺氧,无氧酵解增多,乳酸堆积;④脱水时肾血流量不足,肾功能减退,尿量减少,酸性代谢产物滞留体内等。绝大多数患儿都有不同程度的酸中毒,脱水愈重,酸中毒也愈重。
  低钾血症:由于胃肠液中含钾较多,呕吐和腹泻时会丢失大量钾盐(腹泻时大便中含钾量约为17.9mmol/L±11.8mmol/l。);进食少,钾的摄入量不足;以及肾脏保钾功能比保钠差,缺钾时仍有一定量钾继续排出,所以腹泻病时常有不同程度的缺钾。但在脱水未纠正前,由于血液浓缩,酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移,尿少而致钾排出量减少等原因,体内钾总量虽然减少,但血清钾多数正常。随着脱水、酸中毒被纠正、排尿后钾排出增加、大便继续失钾以及输入葡萄糖合成糖原时消耗钾等因素使血钾迅速下降,当血清钾低于3.5mmol/L时,即出现不同程度的缺钾症状。
  低钙血症和低镁血症:腹泻患儿进食少,吸收不良,从大便中丢失钙、镁,可使体内钙、镁减少,尤其见于腹泻较久和活动性佝偻病患儿。但是脱水、酸中毒时由于血液浓缩、离子钙增多等原因,可不出现低钙的症状,待脱水、酸中毒纠正后离子钙减少,出现低血钙症状(手足搐搦和惊厥)。极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤、抽搐,用钙剂治疗无效时应考虑有低镁血症可能。
  (2)侵袭性细菌性肠炎:临床症状与细菌性痢疾相似,常见恶心、呕吐、腹痛、频泻、排黏液脓血便和发热等全身中毒症状,严重者可发生休克。大便显微镜检查有大量白细胞和不同数量的红细胞,有时见吞噬细胞。
  3.几种常见类型肠炎的临床特点
  (1)轮状病毒肠炎:轮状病毒为小儿秋、冬季腹泻最常见的病原。多发生在6~24个月婴幼儿,4岁以上者少见。呈散发或小流行,经粪一口途径传播,也可通过呼吸道感染而致病。潜伏期1~3天,起病急,常伴发热和上呼吸道感染症状,一般无明显中毒症状。病初1~2天常先发生呕吐,随后出现腹泻。大便次数多,每日多在10次以内,少数达数十次,黄色或淡黄色,粪便含水分多,呈水样或蛋花样,无腥臭味。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。本病为自限性疾病,数日后呕吐渐停,腹泻减轻,不喂乳类的患儿恢复更快,自然病程约3~8天,少数较长。近年报道,轮状病毒感染亦可侵犯多个脏器,可产生神经系统症状,如惊厥等;50%左右患儿出现现清心肌酶谱异常,提示心肌受累。
  大便显微镜检查偶有少量白细胞,轮状病毒感染后1~3天即有大量病毒自大便中排出,最长可达6天,所以病毒检测在3天内进行阳性率较高。但病毒分离较困难,目前多用ELISA法检测病毒抗原,或PCR及核酸探针技术检测病毒抗原。血清抗体一般在感染后3周上升,抗体检测仅用于回顾性调查。
  (2)诺沃克病毒性肠炎:主要发病季节为9月至次年4月,发病年龄为1~10岁,多见于年长儿。多为粪-口传播,或人-人之间传播。潜伏期1~2天,起病急慢不一。可有发热、呼吸道症状,表现为轻重不等的腹泻和呕吐,伴有腹痛,大便量中等,为稀便或水样便。病情重者体温较高,伴有乏力、头痛、肌肉痛等。本病为自限性疾病,症状持续1~3天。病初1~2天经大便排出的病毒最多,发病后3天则不易检出病毒。粪便及周围血象检查一般无特殊发现。
  (3)大肠杆菌肠炎:多发生在气温较高的季节,以5~8月份为多。
  1)产毒性大肠杆菌肠炎:潜伏期1~2天,轻症仅大便次数稍增多,性状轻微改变,排泄几次稀便后即痊愈。病情较重者则腹泻频繁,量多,呈水样或蛋花样大便,显微镜检查可有少量白细胞。可发生脱水、电解质紊乱和酸中毒。常伴呕吐,但多元发热及全身症状。一般病程3~7天,亦可较长。
  2)致病性大肠杆菌肠炎:症状与产毒性大肠杆菌肠炎相似。
  3)侵袭性大肠杆菌肠炎:潜伏期13~24小时。起病急,高热,腹泻频繁,大便黏冻样含脓血。常伴有恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可以出现严重的全身中毒症状甚至休克。需做大便细菌培养与细菌性痢疾鉴别。
  4)黏附聚集性大肠杆菌肠炎:症状与产毒性大肠杆菌肠炎相似。
  5)出血性大肠杆菌肠炎:大便次数增多,开始为黄色水样便,后转为血水便,有特殊臭味。大便显微镜检查有大量红细胞,常无白细胞。伴腹痛,个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。
  (4)空肠弯曲菌肠炎:6个月~2岁婴幼儿发病率最高,多见于夏季,经口感染,可由动物或人直接感染人,或通过污染的水、食物传播。临床症状与痢疾相似,患者可有发热、全身不适、恶心、呕吐、头痛和肢体疼痛等症状,大便次数增多,一般每日少于10次,初为水样,迅速转变为黏液性或脓血便,有恶臭味。大便显微镜检查可见大量白细胞和数量不等的红细胞。腹痛剧烈或伴血便者,易误诊为阑尾炎或肠套叠。病程约为数日至一周。
  (5)鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎:小儿沙门菌感染中最常见者。全年发病,以6月~9月发病率最高,年龄多在2岁以下,易在新生儿室流行。常由污染的水、牛奶和食物经口感染。潜伏期为8~48小时,以胃肠炎型及(或)败血症型(包括感染休克型)多见。起病急,主要症状为发热、腹泻。病情轻重不等,年龄越小,病情越重,并发症越多。大便次数多为每日6~10次,重者10~20次;大便性质多变,可为黄绿色稀便、水样便、黏液便或脓血便。部分新生儿间隙排出白便(白色胶冻样便),多为重症,此乃胆总管和十二指肠乳头部炎症水肿,使胆汁排出受阻。大便显微镜检查为多量白细胞及数量不等的红细胞。重者可出现中毒症状、脱水、酸中毒,甚至休克,少数可出现败血症的症状,合并肺炎和其他化脓病灶。
  (6)耶尔森菌小肠结肠炎:多发生于冬季和早春,动物是重要的感染源,以粪-口途径感染为主,由动物或人直接传染或通过污染的水、食物传播。不同的年龄患者症状有所不同,5岁以下患儿以肠炎的症状多见。主要表现为腹泻和(或)腹痛,大便为水样、黏液样或脓血便,显微镜检查有大量白细胞及数量不等的红细胞。多伴有发热、头痛、全身不适、呕吐和腹痛。腹痛可很严重,多由肠系膜淋巴结炎所致,常易误诊为阑尾炎。此外可引起咽炎和颈淋巴结炎。由肠毒素菌株引起者,表现为频繁的水样腹泻和脱水。重症病例可发生肠穿孔和腹膜炎。病程一般1~3周,少数患者可延续数月。
  (7)抗生素诱发的肠炎:长期应用广谱抗生素致肠道菌群失调,使肠道耐药的金黄色葡萄球菌、梭状芽胞杆菌、白色念珠菌和铜绿假单胞菌等大量繁殖引起肠炎。发病多在用药2~3周之后,或体弱多病免疫功能低下,或长期应用肾上腺皮质激素者。
  1)金黄色葡萄球菌肠炎:多继发于使用大量抗生素后,由于病菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。主要表现为腹泻。起病较急,大便有腥臭味、水样,暗绿似海水色,黏液多,有假膜,少数有便血。重者腹泻频繁,可发生脱水、电解质紊乱和酸中毒。多数有不同程度的中毒症状如发热、恶心、呕吐、谵妄,甚至休克。大便显微镜检查有大量脓细胞和成簇的G+球菌,培养有葡萄球菌生长,凝固酶阳性。
  2)难辨梭状芽胞杆菌性肠炎:又称假膜性肠炎,由难辨梭状芽胞杆菌引起。除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖苷类抗生素外,几乎各种抗生素均可诱发本病。病变主要在结肠,也可累及小肠,黏膜出现红斑、水肿,进而浅层黏膜坏死形成黄白色假膜。本菌在肠道内大量繁殖,产生毒素A(肠毒素)和毒素B(细胞毒素)致病。主要表现为腹泻,轻症大便每日数次,停用抗生素后很快痊愈。重症频泻,黄绿色水样便,可有假膜排出。黏膜下出血可引起大便带血,伴有腹痛、腹胀。严重者可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒,甚至发生休克。对可疑病例可行结肠镜检查,大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊。
  3)真菌性肠炎:多为白色念珠菌所致,2岁以下婴儿多见。主要症状为腹泻,大便次数增多,黄色稀便,泡沫较多带黏液,有时可见豆腐渣样细块(菌落)。病程迁延,常伴鹅口疮。大便显微镜检查有真菌孢子和菌丝,真菌培养阳性可确诊。
  4.迁延性、慢性腹泻病因复杂,多与营养不良及急性腹泻未彻底治疗或治疗不当有关。人工喂养儿患病率较高,其可能原因:①营养不良时胃黏膜萎缩,胃液酸度降低,有利于胃液和十二指肠液中的细菌和酵母菌大量繁殖;②营养不良时小肠肠绒毛萎缩,双糖酶尤其是乳糖酶活性以及刷状缘肽酶活性降低,使小肠有效吸收面积减少,引起各种营养物质的消化吸收不良;③营养不良患儿常有肠动力的异常改变;④长期滥用抗生素引起肠道菌群失调;⑤重症营养不良儿免疫功能缺陷,抗G-杆菌有效的IgM抗体、对黏膜起保护作用的分泌型IgA抗体、吞噬细胞功能和补体水平均降低。故营养不良儿患腹泻时易迁延不愈,持续腹泻又加重了营养不良,两者互为因果,最终引起免疫功能低下,继发感染,形成恶性循环,导致多脏器功能异常。
  对于迁延性、慢性腹泻的病因诊断,必须详细询问病史,全面体格检查,正确选用有效的辅助检查,如:①粪便常规、肠道菌群分析、大便酸度、还原糖和细菌培养;②十二指肠液检查,分析pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、肠激酶及血清胰蛋白酶原以判断蛋白质的消化吸收能力,测定十二指肠液的脂酶、胆盐浓度以了解脂肪的消化吸收状况,还可进行细菌培养和寄生虫卵的检测;③小肠、结肠镜及肠黏膜活体组织检查是了解慢性腹泻病理生理变化的最可靠方法。

三、保健
       1.少数婴儿对牛奶过敏出现腹泻、呕吐、血便,当用大豆配方的奶制品取代后症状很快消失,再进食牛奶又可能重新出现症状。有些婴儿不能耐受配方奶,也不能耐受豆制品。婴儿一般不会对人乳过敏。提倡母乳喂养,避免在夏季断奶,适时添加辅助食品,采取逐步过渡方式。人工喂养者应根据具体情况选择合适的代乳品,注意饮食和饮水卫生。
  2.培养儿童良好的卫生习惯,饭前便后洗手,注意乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具和设备的定期消毒。
  3.气候变化时,避免过热或受凉,居室要通风,夏天多喂水。

四、预防
      WHO在科学研究的基础上,结合各国的具体情况,最后推荐以下7项措施预防儿童腹泻,即母乳喂养、合理添加辅食。我国卫生部借鉴WHO的研究成果,结合我国多年来腹泻病防治的经验,针对目前的防治情况,在国家腹泻病控制规划中,明确规定下列措施为今后腹泻病预防工作的重点,即提高4个月以内婴儿的纯母乳喂养率;改善个人的卫生习惯;饭前便后洗手;正确处理儿童粪便;使用充足的清洁水;粪便无害化处理;应用安全卫生的方法制备家庭食品,尤其是合理卫生地添加辅食;加强食品生产、运输和销售过程中的卫生管理和监督。认真做到以上各点,定能使腹泻病的发生率和病死率下降。

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